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Frase do Dia



 

FICHA DE FILIAÇÃO

ATENÇÃO: DESFILIAÇÃO SOMENTE APÓS 6 MESES DE CONTRIBUIÇÃO

Especialista Ex-Especialista   Transmissão

NOME: RS/PV:

CPF:
000.000.000-00

RG:

00.000.000-0

DATA DE NASCIMENTO
dd-mm-yyyy

APOSENTADO
Não Sim - Data da Aposentadoria:
CARGO DA APOSENTADORIA
Sexo
Masc.
Fem.
ESTADO CIVIL
Solteiro Casado Divorciado Viúvo Outro
DOENÇA GRAVE?
Não Sim - QUAL ?
 

Dados para Correspondência

ENDEREÇO
NUMERO COMPLEMENTO BAIRRO
CEP MUNICÍPIO UF
TELEFONE RESIDENCIAL
TELEFONE CELULAR
E-MAIL
Observação: a primeira correspondência da Udemo será enviada via Sedex.
Deseja receber em: Residência Local de Trabalho
 
Dados bancários

 

Local de Trabalho (se em atividade)

CÓD.CIE NOME DA UNIDADE
ENDEREÇO
NUMERO COMPLEMENTO BAIRRO
CEP MUNICÍPIO UF
TELEFONE - 1
TELEFONE - 2
E-MAIL
D.E. CARGO
 

Informações Complementares

NOME DO CÔNJUGE TELEFONE
DATA DE NASCIMENTO
ISENÇÃO DO IPESP (No caso de ambos os cônjuges serem funcionários públicos)
Não Sim  
 

Dependentes Legais Econômicos (que aparecem no I.R.)

1 DATA DE NASCIMENTO
PARENTESCO  
2 DATA DE NASCIMENTO
PARENTESCO
3 DATA DE NASCIMENTO
PARENTESCO
 

Tem outros dependentes? Não Inválido(s) Incapaz(es)

NOME DE DOIS PARENTES/AMIGOS, PARA EVENTUAL CONTATO
1.
TELEFONE
NOME DE DOIS PARENTES/AMIGOS, PARA EVENTUAL CONTATO
2.
TELEFONE
NO CASO DE FALECIMENTO, INDICA ALGUÉM PARA TRANSMITIR OS SEUS DIREITOS DE ASSOCIADO(A)?
Não Sim  
 
NOME
ENDEREÇO
NUMERO COMPLEMENTO BAIRRO
CEP MUNICÍPIO UF
TELEFONE - 1
TELEFONE - 2
E-MAIL
 

Autorizo a UDEMO a implantar, junto à Secretaria da Fazenda ou banco informado, o desconto da mensalidade nos meus vencimentos.

Autorizo


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